LA ‘DESCONDONIZACIÓN’, LOS METODOS DE PROTECCIÓN ALTERNATIVOS Y EL VIH EN COLOMBIA

Después de que a Robert Gallo se le adjudicara el descubrimiento del primer retrovirus humano, el Instituto Pasteur encontraría un virus que ellos diferenciarían del HTLV-III que Gallo tanto se esmeraba en plantear como único causante de la epidemia de neumocistosis y linfoma de Hodgkin que había empezado a azotar a Estados Unidos junto con la revolución sexual. Finalmente, las primeras fotografías tomadas del VIH en 1983 por Charles Dauget, miembro de la investigación que se adelantaba en Francia a cargo de Françoise Barré-Sinoussi, sería la prueba definitiva de la existencia del virus que en ese entonces bautizaron como LAV (virus asociado a la linfadenopatía). Desde entonces, según las Naciones Unidas, el VIH ha causado la muerte de alrededor de 35 millones de personas por causas relacionadas con el sida.  En Colombia, la epidemia ingresaría en 1983; ahora, en pleno 2017, la pregunta es por las cifras, ¿por qué los jóvenes se siguen infectando de VIH?

Para el corte de enero de 2016, según la Cuenta de Alto Costo -CAC-, fueron reportadas a esta misma organización 73.645 personas diagnosticadas con VIH en Colombia (incluyendo vivos, muertos, afiliados y desafiliados), cifra de la que se desprenden los 71.079 casos de personas que vivían con VIH y se encontraban asociadas al Sistema General en Salud Social para ese corte. Sin embargo, otras fuentes consultadas como ONUSIDA reportan datos cuyo margen de diferencia con los encontrados en la CAC resultan sorprendentes, pues estiman que entre 100.000 a 150.000 personas viven con VIH en el país. De todos modos, teniendo en cuenta las diferencias metodológicas de ambas organizaciones a la hora de recolectar estos datos, es importante mencionar que en ambos casos se habla de una prevalencia relativamente baja en la población general -esto es, el número de casos totales-, es decir, para el caso de nuestra primera fuente se habla de una prevalencia general de 0,15% y, para el caso de ONUSIDA, está misma medida es de 0,4%. Es por esta razón, que la epidemia de VIH en Colombia es considerada como un problema de carácter concentrado, pues a pesar de que la incidencia - la cantidad de casos nuevos en un período determinado de tiempo-, según la CAC, fue de 8.209 [1] (16,9 casos por 100.000 habitantes), ambos indicadores dejan entrever que son principalmente las poblaciones que adoptan comportamientos de alto riesgo en las que está aglutinado el virus.

Es por esto por lo que para entender la naturaleza de la prevalencia e incidencia del VIH en Colombia, es necesario conocer cuáles son las prácticas o hábitos que están enmarcados en las poblaciones claves que, en concreto, se especifican en los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, personas que se inyectan drogas y trabajadores sexuales. No obstante, es importante aclarar que, aunque este concepto está formulado en términos de incidencia, según la CAC, en el país 87,41% de infecciones totales de VIH se dieron por trasmisión sexual. Teniendo en cuenta que por cada 100.000 habitantes el segundo grupo etario[2] de mayor incidencia en el país es el que comprende a personas de 15 a 24 años (con 9,24 casos para las mujeres y 35,84 casos para los hombres), es importante analizar las prácticas sexuales y los métodos de protección sexual de este grupo, pues tal como lo afirma la ginecóloga María Patricia Robledo “Es en esta etapa de exploración y reconocimiento que se habla de una población vulnerable, especialmente porque influyen muchos factores como, por ejemplo,  si la persona recibió o no una educación sexual previa a iniciar su vida sexual, el acceso a preservativos y la presión social”.

Hablamos con Ricardo García, coordinador de la fundación sin ánimo de lucro Liga Colombiana de Lucha Contra el SIDA, respecto a las razones por las que los jóvenes siguen infectándose de VIH. Según García, la raíz del problema es la decisión autónoma y consciente de las personas de no usar condón a la hora de tener relaciones sexuales. Además, García explica que es importante aclarar que los métodos de barrera (los condones masculinos y femeninos) protegen no solamente contra los embarazos no deseados sino también contra las infecciones de transmisión sexual; caso contrario es el del capuchón cervical, los anticonceptivos inyectables, la vasectomía y otros más que solamente sirven para evitar embarazos no deseados. Al respecto, Robledo explica que el VIH se transmite por vía sexual, por vía sanguínea o por vía vertical (madre-hijo) a través de la sangre, el semen, el líquido preseminal, los fluidos vaginales, la leche materna y algunos fluidos anales, por lo que “siempre que se hable de un contacto sexual, el método más eficaz para prevenir cualquier enfermedad de transmisión sexual es el condón”, concluye Robledo.

Las cifras respecto al uso del condón en el país resultan bastante desalentadoras. Como lo documenta un artículo del 14 de diciembre de 2016 de El Tiempo, titulado “Jóvenes bogotanos inician su vida sexual sin usar preservativo”, una investigación de La Universidad de La Sabana realizada en 2.338 adolescentes con edades entre los 13 y los 18 años encontró que tan solo el 15% de estos usó condón en su primera relación sexual. Por otro lado, en un artículo de La República titulado “El condón solo se usa en una de cada cuatro relaciones sexuales en el país”, se explica que este fenómeno tiene múltiples aristas y se destacan algunas situaciones en particular como la posibilidad de que a la población con vida sexual activa del país le dé pena comprar condones o no lo considere necesario.

Para el Ministerio de Salud y Protección Social el uso del condón y el acceso a pruebas rápidas son primordiales en la prevención del VIH, o al menos así se constata en su página web donde además aclaran que para el 2020 se pretende diagnosticar el 90% por ciento de los casos estimados, poner al 90% de los mismos en terapia antirretroviral (TAR) y lograr la disminución de la carga viral en al menos 90% de ellos, metas para las que es necesario implementar los dos mecanismos mencionados al inicio de este párrafo. Y es que ya a comienzos del siglo se realizaron estudios de carácter global en los que se encontró que cuando los preservativos masculinos son usados -de manera correcta- se disminuye la posibilidad de transmisión del VIH entre un 80-95%[3]. De ahí que sea necesario analizar el uso de métodos de barrera en búsqueda de prevenir el VIH puesto que, según García, se están popularizando algunos métodos alternativos de protección contra las ITS que pueden estar relacionados con la decisión de no usar o dejar de usar condón en las relaciones sexuales, “En otras palabras, la ‘descondonización’ puede estar relacionada con el uso de prácticas alternativas pre o post exposición de riesgo sobre las cuales aún hay que hacer muchas precisiones”, añade García.

La prueba de detección del VIH, ¿un método confiable?

En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social tienen contempladas diversas pruebas para el diagnóstico por infección del VIH que se dividen en pruebas directas (de tamizaje como la prueba ELISA o confirmatorias como la prueba WESTERN BLOT) e indirectas (el cultivo del virus y la detección molecular del material genético del virus), cada una altamente efectivas. Alfonso Rodríguez, estudiante de Contaduría Pública de la Universidad Libre, decidió dejar de usar condón cuando inició una relación exactamente hace cinco meses, Rodríguez explica su decisión porque “estoy tranquilo porque sé que ni mi pareja ni yo tenemos ninguna enfermedad de transmisión sexual”. Al preguntarle acerca de las razones de su seguridad Rodríguez explica que con su pareja acordaron hacerse varias serologías para descartar VIH, el Virus del Papiloma Humano (VPH) y la sífilis.  Sobre la confiabilidad de estas pruebas Garcia especifica que, “a pesar de ser los únicos métodos de detectar el VIH en el país, muchas veces las personas no tienen en cuenta que existe un periodo de ventana inmunológica que dura tres meses en los que los anticuerpos que el cuerpo produce en contra del VIH, que es lo que las pruebas miden, no se pueden detectar” y, continúa explicando que es por esto que si alguien tiene una relación sexual de riesgo, los resultados de las pruebas de detección no serán confiables a menos que se realicen tres meses después del contacto de riesgo. “De ahí que el VIH no solamente pertenezca al género de los retrovirus sino también al de los lentivirus, por la lentitud de su incubación”, finaliza.

Esto quiere decir que, aun cuando las pruebas de detección del VIH sean indicadores confiables en parejas monógamas después del periodo de ventana de cualquier exposición riesgosa, flaquean en asegurar el estatus de un individuo que no use condón con múltiples parejas sexuales, incluso si cada una de estas asegura conocer su estatus. El problema para Néstor Bello, estudiante que de Trabajo Social de la Universidad Nacional de Colombia, es que a pesar de que él usa condón la mayoría de las veces, algunas otras, ante la insistencia de sus parejas sexuales, desiste de pedirlo, «En algunas ocasiones si le pido condón a la persona con la que voy a estar, me señala de inseguro y me jura que ya se ha hecho pruebas. Ya me ha pasado varias veces que me amenazan diciéndome que si tanto miedo me da es “porque usted debe ser usted el que tiene algo”».

La profilaxis preexposición, ¿una posibilidad de vivir sin miedo?

La profilaxis preexposición (PrEP) consiste en tomar Truvada[4] (Tenofovir + Emtricitabina) con el fin de evitar infectarse con VIH, aun cuando se decide no usar condón. Este medicamento fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2004 y desde entonces se ha estado usando como método de protección. Sobre su eficacia, solo basta mencionar que, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), tomar Truvada todos los días puede reducir en más de un 90% el riesgo de contraer VIH.  Sin embargo, a pesar de que los estudios farmacológicos no hayan encontrado ningún efecto secundario directo relacionado al consumo de PrEP, la doctora Robledo explica que el consumo vitalicio de cualquier medicamento puede tener efectos irreversibles en el funcionamiento de órganos implicados en su procesamiento como el hígado. También es de vital importancia recalcar que, en el país, el Instituto Nacional de Vigilancia del Medicamento (INVIMA) no ofrece ninguna normatividad relacionada con el uso del PrEP, por lo que la única manera en la que un particular puede acceder a este tipo de tratamiento es de manera informal, ateniéndose a cualquier implicación legal a la hora de hacerlo.

“Conocía del PrEP, pero es imposible costear pastillas tan caras”, afirmó Santiago -que prefirió no revelar su identidad- al preguntarle sobre su opinión acerca del uso del PrEP.  Investigamos sobre el precio de Truvada en distintas plataformas web y sólo encontramos que se ofrece en Farmalisto Colombia valiendo 30 tabletas de 200 / 300 Mg el monto de $844.600, es decir, más de un Salario Mínimo Legal Mensual Vigente ($737.717). “El PrEP en Colombia a aparte de ser ilegal, es el lujo de unos pocos”, dice García.

La profilaxis post exposición, ¿un último recurso?

No obstante, la perspectiva sobre la profilaxis post exposición (PEP) en el país es muy diferente, pero para saber por qué primero necesitamos conocer de qué se trata. Pues bien, la PEP hace referencia a un tratamiento médico preventivo en contra del VIH que consiste en tomar medicamentos antirretrovirales en un periodo no mayor a 72 horas después de un contacto de riesgo por un periodo de cuatro semanas (en caso de poder ser tolerado). De acuerdo con la LEY 1146 DE 2007 y a diferencia de la PrEP, la PEP está contemplada por el Ministerio de Salud y Protección Social como una alternativa viable en la lucha contra el VIH.  Sin embargo, en el país, la administración de PEP se encuentra regulada solo para víctimas de violencia sexual bajo cuatro aclaraciones; a saber, se trata de una atención de urgencia que no se debe diferir con referencias a especialistas, las instituciones prestadoras de servicios no deben pedir autorización a las Entidades Prestadoras de Salud y, por último, se aclara que la administración de PEP puede ser realizada y controlada en cualquier nivel de complejidad. De todos modos, la Cruz Roja Colombiana destaca como principio del documento público “Abordaje del VIH en Contextos de Emergencia” que como principal principio se debe “suministrar PEP a las personas que hayan estado expuestas potencialmente al VIH tan pronto como sea posible”.

El tratamiento del PEP está sujeto al consumo de dos agentes antirretrovirales nucleósidos y un inhibidor de la proteasa, en otras palabras, la persona que se someta a este tratamiento debe consumir muchos de los medicamentos que una persona que vive con VIH consume normalmente en caso de recibir tratamiento, es por esto que puede haber efectos secundarios que abarcan desde dolores de cabeza hasta vómito y diarrea. Tras plantearles esta posibilidad, les preguntamos a varios estudiantes su posición respecto al uso de este tratamiento, las respuestas que obtuvimos no pudieron ser más variadas. Eduardo, que prefirió permanecer anónimo, piensa que aun cuando él no usa condón porque no lo considera necesario, saber que “existen mecanismos para casos extremos, me tranquiliza porque ahora sé que si me acuesto con alguien y después me dice que tiene algo, no todo está perdido”. La posición de Camila Medina, estudiante de cuarto semestre de Comunicación Social de la Pontificia Universidad Javeriana, demuestra una perspectiva completamente diferente: “Yo sabía del PEP y, aunque me parece algo genial para mujeres que sufren de violencia sexual, me parece una ‘conchudez’ la posibilidad de que alguien decida tomarla después de meterse con alguien con quien conscientemente no uso condón”.

Como parte de los esfuerzos del Esquema de proyección contra el sida de la Organización Mundial de la Salud se espera “Poner fin a la epidemia de sida como amenaza para la salud pública para 2030”[i] a través de diferentes pilares dentro de los que destacan ampliar el cubrimiento del TAR, generar respuestas rápidas y eficaces, pero además impulsar la prevención combinada (uso de métodos de barrera más pruebas de detección) mediante nuevas herramientas. En Colombia, se debe contemplar la posibilidad de realizar más estudios sobre el uso del condón en las personas sexualmente activas¸ puesto que es necesario analizar esta problemática con la prevalencia e incidencia del VIH en el país. La “descondonización” es un problema a gran escala que está relacionado con los cientos de casos que se presentan anualmente en los jóvenes de 18 a 25 años. Es necesario hablar del VIH desde las perspectivas de “prevención” reales, de manera acorde con las opiniones y dinámicas de las poblaciones clave, ese será el momento en el que entendamos por qué los jóvenes se siguen infectando de VIH, pero principalmente ese será el punto de corte para haber cambios conforme a los objetivos de la OMS.

---

[1] Para el período comprendido entre el 1 de febrero de 2015 al 31 de enero de 2016

[2] El primer grupo etario incidente en el país entre el período anteriormente mencionado es el que comprende a la población de 25 a 49 años con 13 casos nuevos para las mujeres y 50,04 para los hombres, de nuevo por cada 100.000 habitantes.

[3] National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Workshop summary: Scientific evidence on condom effectiveness for sexually transmitted disease prevention. National Institutes of Health, 2001. 

[4] Actualmente se están analizando otros medicamentos que puedan ser tomados como PrEp

[i] Esquema del proyecto de estrategia mundial del sector de la salud contra el VIH, 2016-2021. Pág. 12